Sosnowiec, dn. 

(proszę wypełnić pismem drukowanym)*

       -            -  20…

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA od dnia
DO PRZEDSZKOLA „ELFIK” UL. Stalowa 9, 41-203 Sosnowiec
(wniosek wypełniają Rodzice lub prawni opiekunowie)
Prosimy o wypełnienie kwestionariusza. Uzyskane informacje zostaną wykorzystane do organizacji i planowania pracy z Państwa Dzieckiem.

I DANE DZIECKA (2,5 – 6 lat)	
IMIĘ I NAZWISKO:	
DATA URODZENIA:	MIEJSCE URODZENIA:	
ADRES ZAMIESZKANIA:	PESEL:	
OBYWATELSTWO:	NARODOWOŚĆ:	
JĘZYK OJCZYSTY:	
II RODZICE/OPIEKUNOWIE	
MAMA/OPIEKUNKA	
IMIĘ I NAZWISKO:	WIEK:	
SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO:	
MIEJSCE ZAMIESZKANIA:	
MIEJSCE PRACY:	WYKSZTAŁCENIE:	
ADRES E-MAIL:	TELEFON KONTAKTOWY:	
TATA/OPIEKUN	
IMIĘ I NAZWISKO:	WIEK:	
SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO:	
MIEJSCE ZAMIESZKANIA:	
MIEJSCE PRACY:	WYKSZTAŁCENIE:	
ADRES E-MAIL:	TELEFON KONTAKTOWY:	
III ADAPTACJA DZIECKA DO NOWEGO ŚRODOWISKA	
Czy Dziecko uczęszczało do Przedszkola?      nie     tak (do jakiego? kiedy?)	
Jak przebiegała adaptacja Dziecka do nowego miejsca?

W jaki sposób nauczycielki powinny pomagać Państwa Dziecku w przygotowaniu do nowej sytuacji?

IV ZDROWIE	
Czy Dziecko urodziło się zdrowe?  nie  tak	
Czy Dziecko często choruje?  nie  tak (jak często?)	
Stałe choroby Dziecka (jakie?) 	
Przebyte przez Dziecko choroby zakaźne:  odra  ospa  inne (jakie?)	
Wady rozwojowe Dziecka:	
Czy Dziecko przyjmuje na stałe leki?  nie  tak (jakie?)	
V PIELĘGNACJA DZIECKA	
Dziecko sygnalizuje potrzeby fizjologiczne?     nie     tak    tak, ale potrzebuje pomocy
 trzeba, je pilnować bo zapomina    inne (jakie?)	
Jak Dziecko sygnalizuje potrzebę fizjologiczną?	
VI ŻYWIENIE	
Dziecko ma alergię na:  brak    mleko krowie   mięso (jakie?)                owoce (jakie?)
                                   warzywa (jakie?)           inne (jakie?)	
Dziecko spożywa posiłki:  chętnie     niechętnie    jest niejadkiem	
Ulubione potrawy Dziecka:	
Dziecko nie lubi potraw (nie jest uczulone):	
Dziecko je posiłki:  samodzielnie    wymaga pomocy   trzeba je karmić               	
VII ODPOCZYNEK DZIECKA	
Czy Dziecko zasypia po obiadku:  tak    nie    inna pora (jaka?)	
Przyzwyczajenia Dziecka, które ułatwiają zaśnięcie:	
VIII CZYNNOŚCI SAMODZIELNE I KOMUNIKACJA	
Dziecko ubiera się:  samodzielnie    z niewielką pomocą osoby dorosłej   nie potrafi się ubrać               	
Dziecko nakłada i sznuruje obuwie:  samodzielnie    wymaga pomocy osoby dorosłej               	
Dziecko porozumiewa się za pomocą:  pojedynczych wyrazów   prostych zdań    złożonych zdań               	
W nowych sytuacjach Dziecko jest:  onieśmielone   swobodne   zaniepokojone   inne (jakie?)	
Spostrzeżenia o Dziecku, którymi chcielibyście Państwo podzielić się z nami:

	
IX ZABAWA  I ZAINTERESOWANIA	
Czy Dziecko ma stały kontakt z rówieśnikami poza Przedszkolem?  tak, stały  sporadyczny  nie ma	
Czym Dziecko się interesuje?	
W jakim kierunku wykazuje uzdolnienia?	
Jakimi zabawkami lubi się bawić?	
Dziecko lubi uczestniczyć w zabawach z grupą?    tak    nie	
Czego Dziecko się boi?	
Co powoduje, że Dziecko się uśmiecha?	
X Wychowanie	
Wychowujemy Dziecko:   bezstresowo    z dyscypliną    dążymy do wpajania określonych zasad	
Oczekiwania Rodziców wobec Przedszkola:	
XI  ORGANIZACJA POBYTU W PRZEDSZKOLU	
Od kiedy Dziecko będzie uczęszczało do Przedszkola?	
W jakim wymiarze godzin na miesiąc Dziecko będzie przebywało w Przedszkolu?	
XII OSOBY UPOWAŻNIONE DO ODBIORU DZIECKA:	
IMIĘ I NAZWISKO	STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA	SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO	

			

Sosnowiec, dnia___________________                    podpisy Rodziców/Opiekunów____________________	
XIII Deklaracja Rodziców/Opiekunów:	
Oświadczam, iż zapoznałem/am się ze Statutem i Regulaminem Przedszkola znajdującym się na stronie internetowej placówki: www.elfik.pl oraz w siedzibie Przedszkola.

....................................................................
                     data            czytelny podpis rodzica

Zostałam/em poinformowany, że podczas pobytu dziecka  w Przedszkolu bez zlecenia lekarza nie mogą być podawane żadne leki.

                                                              ....................................................................
                                                               data            czytelny podpis rodzica                                              	
W razie zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka  wyrażam/nie wyrażam zgody na przewiezienie dziecka do szpitala i udzielenie pomocy medycznej     
                                                                                                   
                                                                              ………………………………………..
                                                                              data           czytelny podpis rodzica	
Deklaruję informować na bieżąco kierownictwo Przedszkola w przypadku zmiany mojego miejsca zamieszkania, pracy oraz numeru telefonu kontaktowego
                                                                     
                                                        ………………………………………..
                                                         data            czytelny podpis rodzica 	
Zobowiązuję się do terminowego uiszczania opłat związanych pobytem dziecka w Przedszkolu zgodnie z obowiązującymi przepisami. 

                                                        ………………………………………..
                                                                             data            czytelny podpis rodzica	
„Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. wyrażam/nie wyrażam zgody na przetwarzanie danych osobowych, w tym, w systemie informatycznym,  dla potrzeb procesu rekrutacji do Przedszkola”.

                                                        ………………………………………..
                                                                             data            czytelny podpis rodzica 	
Wyrażam/nie wyrażam zgody na udział mojego Dziecka w zajęciach z psychologiem
                                                                                                                                            
                                                        ………………………………………..
                                                        data            czytelny podpis rodzica 	
Wyrażam zgodę na wykonywanie czynności pielęgnacyjnych przy moim Dziecku oraz wyrażanie czułości poprzez przytulanie, głaskanie, tulenie.
                                                                                    
                                                        ………………………………………..
                                                         data            czytelny podpis rodzica

Przedszkole nie ponosi odpowiedzialności za zatajenie istotnych informacji dotyczących rozwoju zdrowia dziecka oraz ujemne następstwa zatajenia takich informacji przez Rodziców lub Prawnych Opiekunów, które mogą mieć wpływ na zagrożenie stanu zdrowia i życia dziecka i życia innych dzieci podczas pobytu w Przedszkolu.
                                                                                    
                                                        ………………………………………..
                                                         data            czytelny podpis rodzica	
Wyrażam zgodę  na uczestnictwo Dziecka w wycieczkach poza teren placówki.

………………………………………..
data            czytelny podpis rodzica	
Informujemy, że nasze Przedszkole jest objęte wewnętrznym monitoringiem. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. oraz prawem do prywatności wyrażam zgodę na przetwarzanie wizerunku mojego dziecka w systemie monitoringu przedszkolnego.

………………………………………..
                                                      		  data            czytelny podpis rodzica	
Wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć mojego dziecka na przedszkolnej stronie internetowej www.elfik.pl. Zdjęcia są zabezpieczone hasłem .
                                                                                                                                            
                                                        ………………………………………..
data            czytelny podpis rodzica	
Wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć mojego dziecka na przedszkolnym portalu facebooka.
                                                                                                                                            
                                                        ………………………………………..
                                                        data            czytelny podpis rodzica